入会申込書

「水俣病被害市民の会」入会申込書 (PDF)

平成　　年　　月　　日

　　　　私は，会の会則に賛同し会員として申し込みます。

☆年会費・・個人：１口　1,000円　　団体：１口　5,000円

住所／〒
電話／FAX
メールアドレス
氏名	1口　２口　　口

※「水俣病被害市民の会」事務局

〒　867-0032　熊本県水俣市江添1072-11

「水俣病被害市民の会」代表　坂本　龍虹

メール　sakamoto.ryuukou@rouge.plala.or.jp